Ночные и праздничные вызовы: риски, состав бригады, подготовка

Ночные/праздничные выезды — зона повышенного клинико‑организационного риска: больше интоксикаций и полисубстантных случаев, чаще агрессия и травмы, а логистика сложнее. Без чётких протоколов по деэскалации, мониторингу, седативной терапии, респираторной защите и маршрутизации тут легко «прогореть». Ниже — рабочая схема для клиники.

1) Чем эти вызовы опаснее обычных

Пик обращений в выходные/праздники и ночью: больше алкоголь‑ассоциированных визитов, чаще травмы и агрессивное поведение. Следствие — дефицит ресурса и задержки маршрутизации.
Полисубстантность (алкоголь + бензодиазепины/опиоиды/стимуляторы) → непредсказуемая седация/возбуждение и дыхательная депрессия. Нужны алгоритмы химической седации и ограничения на антидоты.
Острые осложнения алкоголя: судороги/делирий отмены, гипогликемия, алкогольный кетоацидоз, аритмии типа holiday heart.
Организационные факторы: закрытые подъезды/домофоны, агрессивные компании, домашние животные, оружие, отсутствие трезвого сопровождающего.

2) Когда «на дому» нельзя: критерии немедленной госпитализации

Направляем в стационар/ЕД сразу при любом из пунктов:

Тяжёлая абстиненция, делирий, судороги; выраженная дезориентация/галлюцинации.
CIWA‑Ar ≥ 19 или быстро растущий балл; высокий риск тяжёлой отмены по PAWSS ≥ 4.
Гемодинамическая/дыхательная нестабильность, SpO₂ < 94% на воздухе, подозрение на травму головы, панкреатит, ЖК‑кровотечение.
Беременность, подростки, пожилые, тяжёлая соматика/психиатрия (суицидальный риск, психоз).
Полисубстантная ситуация (особенно алкоголь + БЗД/опиоиды).

Право: экстренная помощь без согласия — ст. 20 323‑ФЗ; психиатрическая госпитализация без согласия при опасности — ст. 29 Закона 3185‑1. Это про безопасность, а не «заставить лечиться».

3) Состав бригады и роли

Минимум для ночных/праздничных выездов:

Врач (нарколог/врач неотложной помощи) — лидер, принимает решения о седативной терапии/маршрутизации; владеет алгоритмами AWS, химической седации, airway.
Фельдшер/медсестра — венозный доступ, мониторинг, ВЛОК/ИВЛ мешком Амбу, ведение документации.
Водитель — безопасная логистика, помощь при транспортировке.
Взаимодействие с 103/112 и полицией при риске насилия — по заранее прописанным триггерам.

Композиция и деятельность выездной службы должны соответствовать общему Порядку оказания скорой (в т. ч. специализированной) помощи: готовность к реанимации/транспортировке, командная работа.

4) Оснащение: без чего на ночной выезд не ехать

Мониторинг и airway: портативный монитор (NIBP/ECG/SpO₂), капнография (в идеале — и для спонтанно дышащих), кислород, аспиратор, воздуховоды (OPA/NPA), надглоточные устройства, мешок‑Амбу. Капнография обязательна при интубации/глубокой седации и во время транспортировки.

Лаб‑скрининг на месте: глюкометр, лактат/кетоны (по возможности).

Инфузии/лекарства (core‑набор):

Бензодиазепины (диазепам/мидазолам) — базис при отмене алкоголя; титер по симптомам.
Антипсихотики (галоперидол/дроперидол) — при агитации на фоне интоксикации алкоголем, где БЗД повышают риск дыхательной депрессии; БЗД — при отмене.
Налоксон (IM/IN/IV) — при подозрении на опиоиды; повторные дозы допустимы, но все пациенты нуждаются в наблюдении и эвакуации.
Тиамин в/в ± глюкоза — при риске дефицита/гипогликемии/АКА; глюкозу не задерживаем, тиамин даём параллельно.
Кристаллоиды для регидратации; Mg/K/фосфат — коррекция по данным.
Антиеметик, жаропонижающее, препараты для купирования судорог.

Чего не должно быть в «домашнем наборе»:

Флумазенил при неизвестных/смешанных передозировках и хроническом приёме БЗД (риск судорог/аритмий) — противопоказан; реальным показанием остаётся реверсия ятрогенной седации в контролируемых условиях.

5) Поведенческая безопасность: деэскалация и удержание

Старт всегда с вербальной деэскалации по Project BETA (позиция тела, тон, короткие инструкции, «деэскалационный цикл»).
Если требуется удержание/быстрая транквилизация — следуем протоколам (NICE NG10, позиция NAEMSP 2021): минимально необходимая сила, приоритет — дыхательные пути и постоянный мониторинг.

6) Алгоритм действий бригады (коротко)

До выезда (телескрининг 2–3 минуты): адрес/доступ, есть ли трезвый взрослый, возраст/вес/аллергии, «красные флаги» (судороги, кровь, спутанность, беременность), последний алкоголь, другие вещества, сахар/инсулин, эпизоды ДТ/судорог в прошлом. Решение: «дом → проба терапии» vs «сразу стационар».

На месте:

Безопасность сцены, короткая деэскалация.
ABCD + мониторинг (SpO₂, ECG, EtCO₂), глюкоза.
При гипогликемии/подозрении на АКА — глюкоза + тиамин, кристаллоиды.
Агитация:
- интоксикация алкоголем → антипсихотик (по протоколу), избегаем БЗД в монотерапии;
- отмена алкоголя → бензодиазепин по симптомам.
Подозрение на опиоиды → налоксон (IN/IM/IV) с повторной оценкой и планом эвакуации.
Решение о госпитализации по критериям из разд. 2; информированное согласие/медвмешательство по ст. 20 323‑ФЗ.

7) Инструкции семье «перед приездом бригады»

Обеспечьте вход: домофон/шлагбаум, освещение, уберите животных/острые предметы/алкоголь.
Оставьте в помещении 1–2 человека; остальных — в другую комнату.
Подготовьте: список лекарств, аллергий, хроники; номер полиса/паспорт (если возможна госпитализация).
Не «усыпляйте» пациента самовольно, не давайте есть/пить при рвоте/сопоре.
Если появляются судороги, кровавая рвота/стул, удушье, потеря сознания — 103/112 немедленно. (Это экстренные показания вне «домашнего» формата.)

8) Особые клинические сценарии ночных/праздничных дней

Holiday heart (острые аритмии после запоя): жалобы на «сердце бьётся часто/неровно», одышка, слабость. Риск выше в длинные выходные. Нужна ЭКГ‑оценка, коррекция электролитов, иногда — госпитализация.
Сочетание алкоголя и опиоидов: маскировка угнетения дыхания; при сомнении — налоксон и эвакуация, мониторинг сатурации/EtCO₂.
Подозрение на ТЦА/смешанное отравление: никакого флумазенила даже при наводящей клинике БЗД; риск инкурабельных судорог.

9) Внутренние стандарты клиники (must‑have для ночных/праздничных)

Чек‑лист готовности выезда: оборудование (вкл. капнограф), набор медикаментов, запас налоксона/тиамина/БЗД/антипсихотика, расходники, батареи/кислород.
Протокол деэскалации/удержания (Project BETA + NICE NG10) + обучение и регулярный разбор кейсов.
Маршрутизация: триггеры, когда сразу 103/112/стационар (CIWA‑Ar/PAWSS, витальные, коморбидности, беременность).
Юридический модуль: информированное согласие/отказ, протоколы экстренной помощи без согласия (ст. 20 323‑ФЗ), взаимодействие при недобровольной психиатрической госпитализации (ст. 29 3185‑1).
Документирование удержания/седации (NAEMSP 2021) и передача в стационар по Порядку 388н.

10) Частые ошибки, которых надо избежать

«Сделаем капельницу — и всё»: без оценки тяжести/рисков это опасно; основа лечения отмены — бензодиазепины + поддержка/мониторинг, а не «волшебные растворы».
Выбор БЗД при алкогольной интоксикации‑агитации: выше риск дыхательной депрессии; антипсихотики предпочтительнее. При отмене — наоборот.
Флумазенил «чтобы разбудить» при неизвестном отравлении — риск судорог/аритмий.
Седация без EtCO₂ — поздно заметите гиповентиляцию.

11) Что мы предлагаем пациенту/семье

Ночной/праздничный выезд бригады с полным мониторингом и возможностью начала терапии или немедленной маршрутизации.
Прозрачные критерии «дом vs стационар».
Follow‑up на следующий день (созвон, коррекция плана) и подключение к программе профилактики рецидива.

Итог. Ночные и праздничные вызовы — не место для импровизаций. Выездная наркологическая бригада должна работать по чек‑листам: безопасная сцена → мониторинг (в т.ч. EtCO₂) → целевая фармакология (с учётом контекста интоксикация/отмена) → строгие критерии госпитализации → юридически корректная фиксация вмешательств. Это снижает риски и для пациента, и для команды.

Статья проверена экспертом

Шегай Марина Ревовна

Руководитель психологических программ и социальных проектов Московского центра медицинской токсикологии «Мед-Токс», психолог