Триаж при абстиненции: как понять, что нужен стационар, а не «на дому»

Решение о месте ведения абстиненции — это управляемый клинический риск‑менеджмент, а не вопрос удобства. Его опирают на:

тяжесть текущих симптомов (например, по CIWA‑Ar), 2) вероятность осложнённого течения (например, по PAWSS), 3) медицинские/психиатрические коморбидности и полисубстантное употребление, 4) социальную безопасность и доступный мониторинг. Для части пациентов лечение дома допустимо, но у значимой доли — показан стационар.

Когда можно вести дома: минимальные условия

К амбулаторному/домашнему ведению мы относим пациентов, если одновременно выполняются критерии:

Лёгкая абстиненция (например, CIWA‑Ar < 10) или умеренная (10–18) без отягощающих факторов.
Нет интоксикации (алкоголем или другими ПАВ) на момент выписки/начала домашнего ведения.
Нет в анамнезе осложнённой отмены (судороги, делирий).
Нет значимых медицинских/психиатрических коморбидностей, которые усложняют отмену.
Пациент способен соблюдать визиты/контакты и есть надёжный взрослый наблюдатель дома.
При амбулаторных программах медикаменты выдаются малыми партиями (обычно не более чем на 2 дня), с контролем каждые 1–2 дня и предпочтительно участием члена семьи в наблюдении.

CIWA‑Ar — валидированная шкала из 10 пунктов: < 10 — лёгкая, 10–18 — умеренная, ≥ 19 — тяжёлая абстиненция, что коррелирует с выбором уровня помощи.

«Красные флаги»: нужен стационар или неотложное отделение

Направляем пациента в стационар/ЕД при наличии одного или нескольких пунктов:

Тяжёлая абстиненция: CIWA‑Ar ≥ 19 или быстро нарастающие симптомы, делирий, галлюцинации, выраженная дезориентация. Лечение (в т. ч. бензодиазепины) начинают немедленно.
Высокий риск осложнённой отмены по PAWSS (≥ 4 баллов): предсказывает судороги/ДТ и требует более интенсивного наблюдения.
История судорог/делирия тременс, неоднократные тяжёлые отмены в прошлом.
Существенные коморбидности: декомпенсированные болезни сердца/печени, острый панкреатит, ЖК‑кровотечение, инфекция с лихорадкой, ЧМТ, выраженные электролитные нарушения, тяжелая рвота/невозможность принимать пероральные препараты.
Психиатрический риск: суицидальность, психоз, выраженная агрессия — показание к безопасной госпитализации.
Полисубстантная ситуация: одновременная отмена алкоголя и бензодиазепинов (требуется усиленный режим и часто стационар).
Уязвимые группы: пожилые, люди без жилья — пониженный порог для стационара.
Отсутствие надёжного наблюдателя дома или неспособность выполнять план амбулаторных визитов.

Как быстро оценить вероятность тяжёлой отмены (до выбора уровня помощи)

PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale): 10‑пунктовый чек‑лист факторов риска; ≥ 4 баллов — высокий риск осложнённого течения (судороги/ДТ) по данным пилотного и проспективного исследований. Используется в стационарах как скрининг «кого лучше не вести дома».
CIWA‑Ar: количественная оценка текущей тяжести для тактики (см. выше).
Базовые анализы при первичном обращении (не задерживая начало терапии): общий анализ крови; электролиты, печёночные ферменты, магний. Это помогает обнаружить факторы, меняющие уровень помощи.

Что говорит международная практика о границе «дом vs стационар»

Руководство ASAM для неотложных/амбулаторных сценариев прямо перечисляет признаки, при которых пациента можно безопасно выписать на амбулаторное ведение (CIWA‑Ar < 10 или 10–18 без отягощающих, трезвость на момент выписки, отсутствие сложной отмены в анамнезе, существенных коморбидностей, способность соблюдать визиты/терапию). Всё, что этому противоречит, — аргумент за госпитализацию.
NICE CG115 рекомендует стационарную/резидентную отмену, если выполняется хотя бы один критерий: > 30 юнит/сут, SADQ > 30, анамнез эпилепсии/судорог отмены/ДТ, одновременная отмена алкоголя и бензодиазепинов; а также — если 15–30 юнит/сут в сочетании с тяжёлой психической/соматической коморбидностью или выраженным когнитивным снижением. Для пожилых и бездомных предлагают более низкий порог госпитализации.

Особые случаи, где домашний формат противопоказан чаще всего

GHB/GBL‑отмена. Часто развивается быстро и бурно (делирий, тахикардия, лабильность АД), нередко требует высоких доз бензодиазепинов/адъювантов и стационарного (иногда реанимационного) наблюдения. Плановая «домашняя» отмена — рискованна.
Бензодиазепиновая зависимость. Большинство пациентов можно титровать амбулаторно, но стационар показан при существенных и нестабильных коморбидностях, анамнезе судорог/делирия при отмене, высокой дозе, выраженном суицидальном риске, необходимости ускоренного снижения доз. Это отражено в совместной клинической рекомендации ASAM (2025).
Опиоиды у беременных. Не рекомендуется плановая «отмена» (риск выкидыша/преждевременных родов). Стандарт — опиоидная агонистическая терапия (метадон/бупренорфин) под наблюдением.

Как мы принимаем решение в клинике (алгоритм триажа)

Экспресс‑скрининг риска: PAWSS; сбор анамнеза отмен, судорог/ДТ, полисубстантного употребления, беременность, соматические «красные флаги».
Квантификация тяжести: CIWA‑Ar при каждом визите/осмотре. ≥ 19 — показание к интенсивной терапии/стационару.
Лабораторный минимум (без задержки лечения): ОАК, электролиты включая Mg, печёночные ферменты.
Выбор уровня помощи:
- Дом — только при выполнении всех «зелёных» критериев выше и наличии наблюдателя; малые выдачи препаратов, контакты каждые 1–2 дня в первую неделю.
- Дневной/расширенный амбулаторный режим — при умеренной абстиненции без усложняющих факторов, но с потребностью в частом мониторинге (ASAM уровни 1–2 WM).
- Стационар (3.7 WM/4.0 WM) — при тяжёлой абстиненции/высоком риске, осложнениях или небезопасной домашней среде.
Старт медикаментозной терапии (когда нужно) — бензодиазепины как базис; при алкоголе — дополнительно тиамин и коррекция электролитов; для сложных случаев — протоколы стационара.
Безопасность и «сигналы тревоги» для пациента/семьи: провалы в сознании, нарастающая спутанность, галлюцинации, судороги, неукротимая рвота, лихорадка, выраженные боли в животе/кровавая рвота/стул — немедленно в ЕД. (Клиническая логика из ASAM/NICE критерия «комплицирующие факторы».)

Короткий чек‑лист: дом или стационар?

Отметьте «да/нет» — любое «красное» «да» → стационар:

CIWA‑Ar ≥ 19 или быстро ухудшается состояние — да/нет.
PAWSS ≥ 4 (высокий риск судорог/ДТ) — да/нет.
Судороги/ДТ в прошлом — да/нет.
Полисубстантная отмена (особенно алкоголь + бензодиазепины) — да/нет.
Декомпенсированная соматика/психиатрия, беременность — да/нет.
Нет наблюдателя дома/невозможность частого мониторинга — да/нет.

Если на всё выше — «нет», и CIWA‑Ar < 10 (или 10–18 без утяжеления), амбулаторный формат вероятно безопасен при организованном наблюдении.

Почему мы вообще так строго?

Безопасность: тяжёлая отмена — потенциально летальная; раннее назначение терапии и правильный уровень помощи снижают риск судорог и делирия.
Эффективность: в лёгких и части умеренных случаев амбулаторные программы при надлежащем отборе и мониторинге не уступают стационару, но требуют дисциплины и поддержки.
Рациональность: международные стандарты (ASAM/NICE) предлагают чёткие, проверенные критерии отбора — мы им следуем.

Как мы помогаем

В нашей клинике триаж проводится по единым протоколам (PAWSS/CIWA‑Ar + чек‑лист рисков), с быстрым решением о уровне помощи и последующим планом — от безопасного домашнего маршрута с ежедневными контактами до госпитализации при первом же сигнале опасности. Если нужно, подготовим индивидуальный план «дом/стационар» и памятку для родственников.

Текст носит информационный характер и не заменяет очную оценку. При признаках ухудшения (помутнение сознания, галлюцинации, судороги, неукротимая рвота, лихорадка, сильные боли в животе/рвота «кофейной гущей») срочно обращайтесь в неотложную помощь.

Статья проверена экспертом

Шегай Марина Ревовна

Руководитель психологических программ и социальных проектов Московского центра медицинской токсикологии «Мед-Токс», психолог